Что такое экмо?

Введение

Внебольничная пневмония (ВБП) — одно из распространенных заболеваний органов дыхания, представляющее актуальную проблему в интенсивной терапии и связанное с высокой летальностью как среди взрослых, так и среди детей . Заболеваемость в Европе составляет от 1,6 до 10,6 % . При этом в Российской Федерации за январь — апрель 2018 г., по данным Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, зарегистрировано около 300 000 случаев ВБП (2,01 %) .

Острая дыхательная недостаточность (ОДН) часто осложняет ВБП и является основным фактором, определяющим госпитализацию пациентов в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). Внутрилегочное шунтирование и нарушение вентиляционно-перфузионных отношений в легких — основные патофизиологические механизмы развития гипоксемии при пневмонии . Оксигенотерапия оказывает незначительное воздействие на шунтирование, однако при этом значительно ухудшаются вентиляционно-перфузионные отношения вследствие гипоксической легочной вазоконстрикции. У пациентов с тяжелой ВБП данный факт может стать причиной увеличения физиологического мертвого пространства . В настоящее время активно развиваются методики респираторной терапии, уменьшающие потребление кислорода организмом вследствие создания положительного давления в дыхательных путях, приводящего к уменьшению работы дыхания пациента.

В то же время одной из причин того, что от 37 до 60 % пациентов с ВБП, поступивших в ОРИТ, нуждаются в искусственной вентиляции легких (ИВЛ), является неэффективное использование стандартных методик оксигенотерапии . При угрожающей жизни ОДН, а также в случаях несостоятельности функций нескольких органов и систем ИВЛ остается основным методом интенсивной терапии. Однако его применение может стать причиной как легочных, так и внелегочных осложнений .

Экспериментальное и клиническое обоснование использования неинвазивных методик оксигенотерапии (например, высокопоточной оксигенотерапии (ВПО)), минимально влияющих на структуру и функцию легких, обеспечивая при этом оптимальную оксигенацию и вентиляцию, является перспективным направлением исследований в области респираторной медицины. Основой для данной методики служит применение скорости потока до 60 л/мин с возможностью установки температуры, влажности, фракции кислорода во вдыхаемой смеси (FiO2) .

В отечественных рекомендациях скорость потока 30 л/мин определяется как стартовая величина при гипоксемической ОДН. Однако физиологического обоснования наиболее оптимального алгоритма выбора первичных настроек ВПО у больных с ОДН различного генеза нет .

Исходя из вышесказанного, целью исследования явились экспериментальное изучение механизмов воздействия ВПО и оценка ее клинической эффективности в сравнении с традиционной оксигенотерапией у пациентов с тяжелой ВБП.

Что такое ЭКМО?

ЭКМО — ЭкстраКорпоральная Мембранная Оксигенация (по-английски Extra Corporeal Membrane Oxygenation – ECMO). Вы также можете услышать, что эту процедуру называют экстракорпоральной поддержкой жизни (англ. ExtraCorporeal Life Support – ECLS). Экстракорпоральная означает «вне тела/организма».

ЭКМО – это специальный метод лечения, при котором используются искусственные сердце и легкое для обеспечения временной поддержки жизни пациента и функционирования его организма, когда собственные сердце и/или легкие человека слишком больны, чтобы выполнять свою нормальную работу. ECMO может поддерживать организм в течение длительного периода времени (от нескольких дней до нескольких недель и даже месяцев), чтобы дать возможность сердцу и/или легким отдохнуть и оправиться от болезни. Хотя сама по себе ЭКМО не вылечит пациента, но она даст ему/ей время, необходимое для лечения и выздоровления. Чаще всего к ECMO прибегают после того, как врачи пробовали применять все другие виды лечения, такие как искусственная вентиляция легких (ИВЛ), лекарства для поддержки работы сердца и легких и так далее, но этого недостаточно для поддержания жизни пациента.

После того, как сердце и/или легкие пациента восстановятся так, чтобы обеспечивать потребности его организма, ЭКМО будет отключена. Если врачи поймут, что ECMO не помогает улучшить ситуацию, или если продолжение её использования может повредить пациенту, процедура также будет прекращена.

Чем ЭКМО отличается от ИВЛ?

Как пишет UCSF Health, метод экстракорпоральной оксигенации отличается от ИВЛ. Дело в том, что ЭКМО воздействует напрямую на кровь, не затрагивая органы. Более того, пациенты могут быть подключены к аппарату экстракорпоральной оксигенации длительное время. А непосредственно после подключения, человеку не нужна еда, так как все витамины и питательные вещества поступают внутривенно – через катетер.

Напомним, что аппараты ИВЛ предназначены для подачи смеси кислорода и сжатого воздуха в легкие. Благодаря ИВЛ легкие насыщаются кислородом, а углекислый газ удаляется. Подключают пациентов через интубационную трубку, которую вводят в дыхательные пути, но существует и подключение через маску. Аппараты ИВЛ спасают много жизней, однако их количество сильно ограничено во всем мире, а стоимость варьируется от 500 000 до 300 000 000 рублей.

Еще одним немаловажным отличием ЭКМО от ИВЛ является хирургическая процедура, которая чаще всего проводится в палате пациента. Пациенту дают успокоительное и обезболивающие препараты, а чтобы свести к минимуму свертываемость крови, назначают антикоагулянты. Хирург и команда операционной вводит катетеры ЭКМО либо в артерию, либо в вены. Затем делается рентгеновский снимок – это необходимо для того, чтобы убедиться, что трубки находятся в нужном месте. После подключения к аппарату питание будет обеспечиваться либо внутривенно, либо через носоглоточную трубку.

Пациентка, подключенная к ЭКМО

Также во время экстракорпоральной оксигенации пациентам дают определенные лекарства, в том числе: гепарин для предотвращения образования тромбов; антибиотики для предотвращения инфекций; седативные средства для минимизации движения и улучшения сна и др. Чтобы отключить пациента от аппарата и удалить трубки, нужна хирургическая процедура. Перед прекращением ЭКМО-терапии обычно проводится несколько тестов, чтобы подтвердить, что сердце и легкие готовы к самостоятельной работе. Затем – на этот раз в операционной – врач накладывает небольшие швы для защиты места подсоединения трубки. Однако даже если пациента отключили от ЭКМО, ему все равно может понадобиться ИВЛ.

Противопоказания.

Большинство противопоказаний являются относительными, и медицинская бригада рассчитывает их соотношение риска и пользы. Основные относительные противопоказания:

  • состояния, несовместимые с нормальной жизнью, даже если самочувствие пациента улучшается;
  • ранее существовавшие заболевания или состояния, которые уже влияют на качество жизни ( терминальная стадия рака , расстройства центральной нервной системы , конец жизни , риск ДВС-синдрома из-за системной антикоагуляции);
  • когда обычное лечение продолжалось слишком долго или неудача находится на слишком поздней стадии, чтобы оправдать выполнение процедуры;
  • возраст и вес.

Экстракорпоральная мембранная оксигенация процесс проведения

Низкопоточное ЭКМО может быть выполнено посредством двух катетеров. Первый катетер имплантируется используя нижнюю вену, осуществляется забор крови, далее она проходит через аппарат, который насыщает кровь. Оксигенератор способствует пропуску очищенного кислорода. Тогда газовый поток ставится согласно значению давления СО2 в артериальной крови. Данная техника необходима для проведения ЭКМО, однако может быть использована и для других целей.

Для того, чтобы использовать данную процедуру во время лечения пациентов, необходимо наличие высокой квалификации медиков разных специальностей. Прежде чем приступать к процессу лечения, врачам рекомендуется пройти дополнительные консультации для возможности общего понимания функционирования системы.

Очень часто потребность подобного лечения появляется у больных, которые страдают воспалением легких или в случае острого респираторного синдрома. Если нет необходимости в замещении сердечной функции, данную процедуру можно считать, как безопасную. Веноартериальное ЭКМО используется в случае потребности поддержания сердечной мышцы и легких.

Отключение ЭКМО

Специалисты будут оценивать состояние пациента каждый день. Анализы крови и оценка функции сердца и легких – лишь некоторые примеры факторов, которые будут применяться для оценки выздоровления. Когда пациент восстановится до такой степени, что от аппарата ЭКМО будет требоваться лишь очень небольшая поддержка, врачи выполнят пробную остановку ЭКМО. Это происходит по-разному в зависимости от типа ЭКМО – ВА или ВВ. Такая «пробная остановка» дает специалистам хорошее представление о работе организма пациента без поддержки ECMO. Канюли останутся на месте во время «пробной остановки» и будут удалены только после того, как вся команда ЭКМО будет уверена, что экстракорпоральная поддержка больше не понадобится пациенту.

Но даже с наилучшими усилиями специалистов и соответствующим лечением, есть вероятность, что пациенту может не стать лучше во время ЭКМО. Врачи будут ежедневно информировать родственников о состоянии пациента. Если все возможное для того, чтобы помочь пациенту, было сделано, но пациент не поправляется или даже ухудшается, врачи подробно обсудят возможные варианты с родственниками.

Некоторым пациентам, сердце и/или легкие которых не могут восстановиться, может потребоваться трансплантация этих органов или имплантируемое устройство для длительной механической поддержки сердца (искусственный желудочек сердца – VAD).

Принцип

Схема, показывающая работу аппарата ЭКМО для новорожденного. «Мембранный оксигенатор» , где газовый обмен происходит, называется здесь как оксигенатор .

Принцип ЭКМО заключается в том, чтобы перевести сердце или легкие (или и то, и другое) в более или менее полный отдых в ожидании их исцеления (или вмешательства для их замены). Таким образом, пациентам обычно вводят седативные препараты и парализуют, чтобы дать этим органам отдых, включая интубацию трахеи и минимальную помощь механической вентиляции .

Схема ЭКМО аналогична схеме искусственного кровообращения, используемой в кардиохирургии . Он состоит из введения канюли в кровеносный сосуд (обычно в ), обеспечивающую значительный кровоток. Венозная кровь дезоксигенированный и богатый диоксид углерода (СО 2) поэтому всасывается центробежным насосом, встроенным в контур (вращающимся со скоростью примерно 3000 оборотов в минуту, с общим мобилизованным объемом крови до 5  л / мин ).

Оказавшись вне тела, кровь непрерывно циркулирует по специализированным пластиковым трубам, внутренняя часть которых покрыта антикоагулянтом ( гепарином , а также некоторыми показаниями для цитрата ), чтобы предотвратить образование сгустков в контуре. После прохождения насоса он проходит через «мембранный оксигенатор», который имитирует процесс газообмена, который физиологически происходит в легочных альвеолах  : он задерживает углекислый газ из крови и вводит в нее кислород . Затем насыщенная кислородом кровь возвращается в кровоток в теле пациента с помощью венозной или артериальной канюли. Перед повторным введением кровь проходит через нагреватель, который восстанавливает нормотермию крови (37 °).

Антикоагулянтная системный необходима для поддержания надлежащего потока крови и предотвращения преждевременной коагуляции мембраны. Кроме того , чтобы избежать инфекций, пациент , как правило , имеет антибиотик — профилактика .

Типы ЭКМО

Существует два основных типа ЭКМО (в некоторых редких случаях могут использоваться их модификации).Вено-Артериальная (ВА) ЭКМОприменяется для поддержки сердца и/или легких, тогда какВено-Венозная (ВВ) ЭКМОиспользуется только для поддержки легких. Специалисты ЭКМО на основании болезни и состоянии пациента решат какой тип ЭКМО нужен пациенту.

Вено-Артериальная (ВА) ЭКМОобеспечивает поддержку сердца пациента и легких, позволяя большей части крови пациента перемещаться по контуру ЭКМО в обход сердца пациента. При этом типе ЭКМО кровь забирается из венозного русла и возвращается в артериальное русло, позволяя насыщенной кислородом крови циркулировать по организму, когда собственное сердце пациента не способно прокачивать кровь через организм и обеспечивать его функционирование. Таким образом, аппарат ЭКМО возьмет на себя насосную функцию сердца, позволяя ему восстанавливаться в режиме «отдыха». В случае ВА ЭКМО используются две канюли – артериальная и венозная, которые могут быть установлены в сосуды на бедре, шее, либо в грудной клетке.

Вено-Венозная (ВВ) ЭКМОосуществляет только поддержку легких, поэтому сердце пациента должно по-прежнему работать достаточно хорошо, чтобы обеспечивать потребности организма. Такой тип ЭКМО применяется для пациентов с тяжёлой дыхательной недостаточностью, когда необходимо только насыщение крови кислородом и удаление углекислого газа, а поддержание насосной функции сердца не требуется. При ВВ ЭКМО насыщение крови кислородом происходит в венозной части системы кровообращения организма. Две канюли помещаются в вены в местах рядом с сердцем или внутри него. При ВВ ЭКМО врач может использовать специальный тип канюли с двумя просветами (пути для крови внутри канюли). Это позволяет забирать и возвращать кровь в организм в одном месте. Кровь из контура ВВ ЭКМО возвращается перед сердцем пациента, а уже его собственное сердце будет перекачивать насыщенную кислородом кровь по всему телу. При ВВ ЭКМО легкие будут находиться в режиме «покоя» или «щадящем» режиме для обеспечения нормализации/восстановления их функции. Обычно пациенты с повреждением легких нуждаются в искусственной вентиляции легких (ИВЛ), при которой аппарат ИВЛ нагнетает кислород в легкие пациента. Если легкие сильно повреждены, то для поддержания нормального уровня кислорода в крови требуются высокие давление нагнетания и концентрация кислорода. Это, в свою очередь, приводит к последующему травмированию ткани легких, что ведет к необходимости увеличения давления и концентрации кислорода в подаваемой аппаратом ИВЛ газовой смеси. Таким образом, создается порочный круг повреждения больных легких. ЭКМО «разрывает» этот порочный круг, позволяя легким восстановиться в «щадящем» режиме вентиляции, а организму справиться с основным заболеванием.

Исторический

В 1930 — е годы в Филадельфии , то D г  Джон Heysham Гиббон начал работу по методам экстракорпоральной циркуляции, его исследования в конечном итоге приводит к развитию аппарата искусственного кровообращения успешно используется в 1953 году во время операции на открытом сердце . Лишь в 1971 году удалось увидеть успешное применение искусственного кровообращения у постели больного. До этого в этих машинах не использовался «оксигенатор» для отделения газов от крови, и пациенты выживали всего несколько часов, прежде чем у них развились фатальные заболевания крови ( гемолиз , тромбоцитопения и коагулопатия ).

В 1975 году D г  Роберт Бартлетт  (как) и его команда удалось спасти новорожденного , который вдохнул в меконий через эту технику, отмечая начало ЭКМО. 1970-е годы ознаменовались периодом большого прогресса в интенсивной терапии  : создание отделений интенсивной терапии, использование диализа , лучшее понимание феноменов инвазивной вентиляции , в частности, с помощью положительного давления ( PEP ). В следующем десятилетии несколько исследований продемонстрировали значительный успех ЭКМО у детей с острым респираторным дистресс-синдромом . Однако те же рандомизированные исследования у взрослых не столь оптимистичны: в некоторых сообщается о 90% смертности. В результате этих исследований от использования ЭКМО у взрослых в значительной степени отказались, в то время как ее применение все чаще используется у детей (в 1986 году в некоторых исследованиях сообщалось о выживаемости около 50%).

В 1990-е годы была создана Организация экстракорпорального жизнеобеспечения (ELSO) и началась новая волна исследований, направленных на повторную популяризацию ЭКМО у взрослых, в частности, с помощью Американских национальных институтов здоровья . Технологические достижения в области реанимационной медицины в целом позволили разработать ЭКМО, уровень смертности от которой сильно отличается от 1970-х годов. Британское исследование под названием « Традиционная респираторная поддержка по сравнению с экстракорпоральной мембранной оксигенацией при тяжелой респираторной недостаточности у взрослых» (CESAR) опубликовано в 2008 г., а также несколько других рандомизированных исследований участвовали в расширении ЭКМО. Более того, его успех в лечении эпидемии гриппа H1N1 в 2009 году привел к популяризации его использования.

Недавние исследования еще больше расширили его показания, так как в дополнение к «традиционным» сердечно-легочным нарушениям его начинают использовать для усиления сердечно-легочной реанимации в случаях остановки сердца, а также для лечения тромбоэмболии легочной артерии , гипотермии , утопления , передозировки , непроходимости дыхательные пути и тяжелый электролитический дисбаланс .

Общество и культура

Доступность

Страна / территория Континент Больницы оборудованы Единицы
Соединенные Штаты Северная Америка 264 (в 2019 г.)
Канада Северная Америка 19 (в 2020 г.)
Австралия Океания 146 (в 2020 г.)
Бразилия Южная Америка 21 (в 2021 году)
Англия и Уэльс Европа 5 (в 2020 г.) 15 (в 2020 г.)
Северная Ирландия Европа 0 (в 2020 г.) 0 (в 2020 г.)
Шотландия Европа 1 (в 2020 г.) 6 (в 2020 г.)
Германия Европа 214 (в 2020 г.) 755 (в 2020 году)
Польша Европа 47 (в 2020 г.)
Швеция Европа 7 и более (в 2020 г.)
Албания Европа 0 (в 2020 г.) 0 (в 2020 г.)
Россия Европа 124 + 17 (в 2020 году)
Москва Европа 16 (в 2020 г.)
Санкт-Петербург Европа 7 19 (в 2020 г.)
Япония Азия 2208 (в 2020 г.)
Материковый Китай Азия 400 (примерно в 2020 г.)
Тайвань Азия 51 (в 2016 году) 105 (в 2016 году)

129 (включая арендуемые единицы, в 2016 г.)

Отлучение от груди и прекращение

Для пациентов с дыхательной недостаточностью улучшение рентгенографических характеристик, податливости легких и насыщения артериальной крови оксигемоглобином указывает на то, что человек может быть готов к прекращению поддержки ЭКМО. У пациентов с сердечной недостаточностью повышенная пульсация аорты коррелирует с улучшенным выбросом левого желудочка и указывает на то, что они могут быть готовы к прекращению поддержки ЭКМО. Если все маркеры в хорошем состоянии, потоки крови на ЭКМО будут медленно уменьшаться, и в течение этого времени будут наблюдаться параметры пациента, чтобы гарантировать, что пациент может переносить изменения. Когда потоки ниже 2 литров в минуту, предпринимается попытка окончательного удаления, и в течение этого времени за пациентом продолжают наблюдать до тех пор, пока канюли не удастся удалить.

Вено-венозное исследование высвобождения ЭКМО

Испытания VV ECMO выполняются путем исключения всего противоточного продувочного газа через оксигенатор. Экстракорпоральный кровоток остается постоянным, но газообмена не происходит. Затем за ними наблюдают в течение нескольких часов, в течение которых определяют настройки аппарата ИВЛ, необходимые для поддержания адекватной оксигенации и вентиляции вне ЭКМО, по результатам анализа газов артериальной и венозной крови.

Испытание высвобождения вено-артериальной ЭКМО

Испытания VA ECMO требуют временного пережатия как дренажной, так и инфузионной линий, позволяя контуру ЭКМО циркулировать через мост между артериальной и венозной конечностями. Это предотвращает тромбоз застойной крови в контуре ЭКМО. Кроме того, артериальные и венозные линии следует непрерывно промывать гепаринизированным физиологическим раствором или периодически гепаринизированной кровью из контура. В целом, исследования VA ECMO короче по продолжительности, чем исследования VV ECMO, из-за более высокого риска тромбообразования.

Продолжительность

Вено-венозной ЭКМО может быть достаточно, чтобы обеспечить кислородом в течение нескольких недель, позволяя больным легким заживать. Однако из-за высоких технических требований, стоимости и риска осложнений, таких как кровотечение при антикоагулянтной терапии, ЭКМО обычно рассматривается только как крайнее средство.

Максимальная продолжительность ЭКМО для новорожденного обычно составляет около 21 дня. D г Томас Краммел, кафедра общей хирургии в Стэнфордском университете , провел рекорд по продолжительности жизни на ЭКМО, 62 дней. Этот рекорд упал,30 января 2008 г., когда пациент в больнице NTU на Тайване пережил утопление после 117 дней лечения ЭКМО.

Типы

Существуют разные типы ЭКМО, два наиболее распространенных из которых — артериально-венозный (VA) и венозный и венозный (VV) пути. В обоих случаях кровь, забираемая из венозной системы, насыщается кислородом вне тела. В VA ECMO повторно насыщенная кислородом кровь возвращается в циркуляцию в артериальной системе, в то время как в VV ECMO операция заканчивается в венозной системе. Таким образом, VA ECMO обеспечивает кардиореспираторную поддержку, в то время как VV ECMO обеспечивает только респираторную поддержку.

Вейно-артериальная (ВА)

При венозно-артериальной ЭКМО канюля венозного оттока помещается в одну из крупных вен (часто бедренную или яремную ), а артериальная канюля вводится в одну из крупных артерий (часто бедренную или сонную ) для возврата крови. Кончик венозной канюли должен доходить до соединения между нижней полой веной и правым предсердием , в то время как кончик артериальной канюли удерживается в восходящей аорте или подвздошной артерии .

В то время как ЭКМО является общим термином, ВА ЭКМО иногда называют ЭКМО ( экстракорпоральное жизнеобеспечение ), чтобы отличить его от ВВ ЭКМО ( экстракорпоральная мембранная оксигенация ).

В случае канюли бедренной артерии из-за высокого риска ишемии конечности, связанного с наличием канюли большого диаметра в артерии, снабжающей ногу, реперфузионный катетер часто вводится одновременно с канюлями.

Венозно-венозный (ВВ)

При вено-венозной ЭКМО канюля венозного оттока вводится в бедренную вену, а обратная канюля вводится во внутреннюю яремную вену . Некоторые ЭКМО канюлируют с помощью двухпросветного катетера, вставленного во внутреннюю яремную вену , который забирает кровь из верхней полой вены и возвращает ее в правое предсердие .

Другие системы

При определенных показаниях также может использоваться венозно-венозно-артериальный контур (VVA ECMO). Как следует из названия, он состоит из венозной канюли, которая извлекает кровь из бедренной вены и пропускает ее через мембрану. После этого контур делится на две части: венозная канюля ( яремная ) и артериальная канюля ( сонная или подключичная ). Такой же рисунок можно применить и в бедренной области.

Кроме того, хотя традиционные ЭКМО функционируют как центробежный насос, который всасывает венозную кровь для повторной инъекции после прохождения через мембрану в возвратную вену или артерию, родилась новая «безнасосная» артериовенозная (АВ) система. Эта система использует естественный насос сердца, чтобы выбрасывать кровь из тела через артериальную канюлю и вводить ее обратно в венозную систему после насыщения кислородом мембраны.

Литература

Ярошецкий А.И., Власенко А.В., Грицан А.И. и др. Применение неинвазивной вентиляции легких (второй пересмотр). Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов». Анестезиология и реаниматология. Анестезиология и реаниматология. 2019; (6): 5–19. DOI: 10.17116/anaesthesiology20190615

Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Козлов Р.С. Клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике тяжелой внебольничной пневмонии у взрослых. Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2015; 17(2): 84–127. DOI: 10.18093/0869-0189-2014-0-4-13-48

Yealy D.M., Auble T.E., Stone R.A., et al. Effect of increasing the intensity of implementing pneumonia guidelines: a randomized, controlled trial. Annals of internal medicine. 2005; 143(12): 881–894. DOI: 10.7326/0003-4819-143-12-200512200-00006

Almirall J., Bolıbar I., Vidal J., et al. Epidemiology of community-acquired pneumonia in adults: A population based study. European Respiratory J. 2000; 15(4): 757–763.

Costa C., Gouveia I., Cunha P., et al. Severe community-acquired pneumonia in the intensive care unit. Critical Care. 2005; 9(1): 1. DOI: 10.1186/cc3064

Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека Available from: https://www.rospotrebnadzor.ru/documents/details.php?ELEMENT_ID=12053 (updated 20.07.2020; cited 21.07.2020).

Gea J., Roca J., Torres A., Agustí A.G., et al. Mechanisms of abnormal gas exchange in patients with pneumonia. Anesthesiology: J. American Society of Anesthesiologists. 1991; 75(5): 782–789.

Wijesinghe M., Perrin K., Healy B., Weatherall M., et al. Randomized controlled trial of high concentration oxygen in suspected community-acquired pneumonia. J. Royal Society of Medicine. 2012; 105(5): 208–216. DOI: 10.1258/jrsm.2012.110084

Mandell L.A., Wunderink R.G., Anzueto A., et al. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults. Clinical infectious diseases. 2007; 44(2): 27–72. DOI: 10.1086/511159

Restrepo M.I., Mortensen E.M., Velez J.A., et al. A comparative study of community-acquired pneumonia patients admitted to the ward and the ICU. Chest. 2008; 133(3): 610–617. DOI: 0.1378/chest.07-1456

Pinhu L., Whitehead T., Evans T., Griffiths M. Ventilator-associated lung injury. The Lancet. 2003; 361(9354): 332–340. DOI: 10.1016/S0140-6736(03)12329-X

Hasan R.A., Habib R.H. Effects of flow rate and air leak at the nares and mouth opening on positive distending pressure delivery using commercially available high-flow nasal cannula systems: a lung model study. Pediatric Critical Care Medicine. 2011; 12(1): 29–33. DOI: 10.1097/PCC.0b013e3181d9076d

Chikata Y., Onodera M., Oto J., Nishimura M. FIO2 in an adult model simulating high-flow nasal cannula therapy. Respiratory care. 2017; 62(2): 193–198. DOI: 10.4187/respcare.04963

Ewig S., Woodhead M., Torres A. Towards a sensible comprehension of severe community-acquired pneumonia. Intensive Care Medicine. 2011; 37(2): 214–223. DOI: 10.1007/s00134-010-2077-0

Sivieri E.M., Gerdes J.S., Abbasi S. Effect of HFNC flow rate, cannula size, and nares diameter on generated airway pressures: an in vitro study. Pediatric pulmonology. 2013; 48(5): 506–514. DOI: 10.1002/ppul.22636

Lucangelo U., Vassallo F.G., Marras E., et al. High-flow nasal interface improves oxygenation in patients undergoing bronchoscopy. Critical care research and practice. 2012; 1–6. DOI: 10.1155/2012/506382

Parke R., McGuinness S., Eccleston M. Nasal high-flow therapy delivers low level positive airway pressure. British J. Anaesthesia. 2009; 103(6): 886–890. DOI: 10.1093/bja/aep280

Frat J.P., Ragot S., Girault C., et al. Effect of non-invasive oxygenation strategies in immunocompromised patients with severe acute respiratory failure: a post-hoc analysis of a randomised trial. The Lancet Respiratory Medicine. 2016; 4(8): 646–652. DOI: 10.1016/S2213-2600(16)30093-5

Natalini D., Grieco D.L., Santantonio M.T., et al. Physiological effects of high-flow oxygen in tracheostomized patients. Annals of intensive care. 2019; 9(1): 1–9. DOI: 10.1186/s13613-019-0591-y

Roca O., Riera J., Torres F., Masclans J.R. High-flow oxygen therapy in acute respiratory failure. Respiratory care. 2010; 201055(4): 408–413.

Какие риски ЭКМО существуют?

К сожалению, несмотря на высокую эффективность, процедура ЭКМО действительно несет в себе риски, в том числе:

  • Кровотечение из-за лекарства для предотвращения свертываемости крови;
  • Инфекция в местах присоединения аппарата;
  • Могут возникнуть проблемы с переливанием крови;
  • В трубке образуются небольшие сгустки или пузырьки воздуха;
  • Повышается вероятность инсульта.

Будем надеяться, что подключение к аппаратам ЭКМО и ИВЛ потребуется как можно меньшему количеству людей, а распространение нового коронавируса удастся сдержать, соблюдая все рекомендации ВОЗ. Будьте здоровы и старайтесь как можно реже выходить из дома.

Медицинское использование

ЭКМО эскиз

Цепь ECMO

Рекомендации, описывающие показания и практику ЭКМО, опубликованы организацией Extracorporeal Life Support Organization (ELSO). Критерии для начала ЭКМО различаются в зависимости от учреждения, но обычно включают острую тяжелую сердечную или легочную недостаточность, которая потенциально обратима и не поддается традиционному лечению. Примеры клинических ситуаций, которые могут побудить к началу ЭКМО, включают следующее:

  • Гипоксемическая дыхательная недостаточность с отношением артериального давления кислорода к фракции вдыхаемого кислорода (PaO2 / FiO2) <100 мм рт.ст., несмотря на оптимизацию настроек вентилятора, включая долю вдыхаемого кислорода (FiO2), положительное давление в конце выдоха (PEEP), и соотношение вдоха и выдоха (I: E)
  • Гиперкапническая дыхательная недостаточность с артериальным pH <7,20
  • Рефрактерный кардиогенный шок
  • Остановка сердца
  • Неспособность отлучить от искусственного кровообращения после кардиохирургии
  • Как мост к трансплантации сердца или установке вспомогательного желудочкового аппарата
  • Как мост к трансплантации легких
  • Септический шок — более спорное, но все более изучаемое использование ЭКМО.
  • Гипотермия с внутренней температурой от 28 до 24 ° C и сердечной нестабильностью или с внутренней температурой ниже 24 ° C.

У пациентов с остановкой сердца или кардиогенным шоком это, по-видимому, улучшает выживаемость и хорошие результаты.

Использование у пациентов с COVID-19

Начиная с начала февраля 2020 года, врачи в Китае все чаще используют ЭКМО в качестве дополнительной поддержки для пациентов с острой вирусной пневмонией, связанной с инфекцией SARS-CoV-2 ( COVID-19 ), когда при одной только вентиляции уровни оксигенации крови все еще остаются. слишком низкий, чтобы выдержать пациента. Первоначальные отчеты показывают, что он помогает восстановить сатурацию крови пациентов кислородом и снизить смертность среди примерно 3% тяжелых случаев, когда он использовался. Для пациентов в критическом состоянии уровень смертности снижается с 59–71% при традиционной терапии до примерно 46% при экстракорпоральной мембранной оксигенации. Заглавная статья Los Angeles Times за март 2021 года проиллюстрировала эффективность ЭКМО у чрезвычайно сложного пациента с COVID. В феврале 2021 года трем беременным израильским женщинам, у которых были «очень серьезные» случаи COVID-19, было проведено лечение ЭКМО, и казалось, что этот вариант лечения будет продолжен.

Итоги

Ранние исследования показали улучшение выживаемости при использовании ЭКМО у людей с острой дыхательной недостаточностью, особенно в условиях острого респираторного дистресс-синдрома . В реестре, который ведется ELSO, почти 51000 человек, получавших ЭКМО, сообщают о результатах: 75% выживаемости при респираторной недостаточности новорожденных, 56% выживаемости при респираторной недостаточности у детей и 55% выживаемости при респираторной недостаточности взрослых. Другие наблюдательные и неконтролируемые клинические испытания показали выживаемость от 50 до 70%. Эти зарегистрированные показатели выживаемости лучше, чем исторические показатели выживаемости. Несмотря на то, что ЭКМО используется для ряда состояний с различными показателями смертности, раннее выявление является ключевым фактором для предотвращения прогрессирования ухудшения и повышения показателей выживаемости.

В Соединенном Королевстве использование вено-венозной ЭКМО сосредоточено в назначенных центрах ЭКМО, чтобы потенциально улучшить лечение и способствовать лучшим результатам.

Как долго пациент будет на ECMO?

Это, вероятно, самый важный вопрос для родственников, и самый сложный для врачей. Каждый пациент индивидуален и требует разного времени пребывания на ЭКМО, в зависимости от причины ECMO. Некоторые пациенты могут быть отключены от аппарата менее чем через 24 часа, а другие должны находиться на нём месяц и даже больше. Чаще всего пациенты находятся на ВА ЭКМО в течение 5-10 дней, на ВВ ЭКМО в течение 10-14 дней, но это только средние значения, которые не отражают состояние и потребность в ECMO конкретного пациента.

Врачи будут прилагать все усилия, чтобы ЭКМО можно было отключить как можно раньше. Несмотря на то, что ECMO предоставляет много преимуществ для спасения жизни пациентов и может быть обеспечена достаточно безопасность этой процедуры в течение разумного срока, но имеются возможные риски и осложнения, и отключение ЭКМО может стать единственным способом полностью избежать этих рисков.

Выводы

При проведении ВПО поток газовой смеси более 30 л/мин статистически значимо увеличивает ДДПср, рассчитанное с применением моделей «здоровые легкие», «легкие со сниженной растяжимостью» и «легкие с высоким сопротивлением дыхательных путей». Однако значение данного показателя клинически несущественно. При этом использование ВПО, в сравнении со стандартной методикой, уменьшает частоту применения ИВЛ при статистически значимом увеличении показателей оксигенации (SpO2, PaO2) у пациентов с тяжелой ВБП. При этом снижается гипервентиляция, что подтверждается значимым увеличением PaCO2 и снижением ЧД.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Вклад авторов. Грачев И.Н., Шаталов В.И., Климов А.Г., Блинда И.В., Кочкин И.А., Цыганков К.А., Щеголев А.В. — разработка концепции статьи, получение и анализ фактических данных, написание и редактирование текста статьи, проверка и утверждение текста статьи.

Решение этического комитета. Исследование одобрено независимым этическим комитетом при Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова (Протокол № 207 от 22 мая 2018 г.).

ORCID авторов

Грачев И.Н. — 0000-0003-0678-8524

Шаталов В.И. — 0000-0002-2351-0391

Климов А.Г. — 0000-0003-2289-6867

Кочкин И.В. — 0000-0002-2681-1851

Блинда И.В. — 0000-0002-8115-3943

Цыганков К.А. — 0000-0002-2357-0685

Щеголев А.В. — 0000-0001-6431-439